Синдром диабетической стопы: как распознать угрозу и спасти ногу

Диабет стремительно молодеет и набирает обороты. По данным Международной диабетической федерации, каждый десятый взрослый в мире живет с этим диагнозом, а в России число больных уже превысило 5 млн человек, и эта цифра растет с каждым годом. Одно из самых грозных осложнений заболевания — синдром диабетической стопы. Промедление здесь измеряется днями, а его последствием может стать ампутация. О том, как вовремя заметить первые признаки смертельной угрозы, почему для людей с диабетом опасен даже обычный педикюр и какой алгоритм действий поможет спасти ногу, рассказал врач-хирург, врач ультразвуковой диагностики Клиники «ММЦ» на проспекте Стачек Илья Олегович Колосов.

— Часто при диабете человек перестает чувствовать боль в ногах. Почему это происходит и как связано с так называемым синдромом диабетической стопы?

— Синдром диабетической стопы — это собирательное понятие, которое объединяет все патологические изменения в тканях стопы на фоне диабета: невропатию, нарушение кровотока, деформацию костей и, конечно, язвенные дефекты. При диабетической полинейропатии поражаются нервные волокна, которые отвечают за болевую и тактильную чувствительность. Пациент перестает чувствовать порезы, ожоги и даже переломы костей стопы. Был случай, когда человек обратился к нам с переломом, который произошел несколько месяцев назад, а он об этом не знал и ходил на сломанной ноге.

Можно сказать, что боль — это «защитная сигнализация» организма, а при диабете она ломается. Это действительно опасно, потому что, например, даже маленькую мозоль, которую здоровый человек почувствовал бы и сразу обработал, больной диабетом просто не заметит. При этом инфекция развивается стремительно, а сниженный кровоток не позволяет ране заживать. Кровь не доставляет к тканям кислород и питательные вещества — без этого восстановление невозможно, и повреждение может осложниться. Поэтому при диабете ориентиром для тревоги должны служить не только ощущения, а совокупность факторов.

— Какие видимые изменения на стопе требуют срочного обращения к врачу? Назовите симптомы, при которых счет идет на часы.

— Я бы выделил три «красных флага». Их должен знать каждый человек с диабетом и его родные. Промедление в этих случаях ведет к ампутации или заражению крови.

Первый «флаг» — синдром системной воспалительной реакции плюс локальный гнойный процесс (флегмона, глубокая инфекция). Стопа становится горячей на ощупь, появляется отек, кожа краснеет и лоснится. Покраснение может доходить до голени и бедра. Появляется гнойное отделяемое с неприятным запахом. Дополнительными маркерами могут стать высокая температура, озноб, тахикардия, спутанность сознания. С такими симптомами люди обычно приезжают уже в приемный покой больницы. Важно помнить, что если вовремя не вскрыть очаг инфекции, начнется сепсис.
Второй «флаг» — влажная гангрена. Появляются пузыри с жидкостью — прозрачной или мутной, с запахом или без. Ткани «расплавляются», возникают глубокие кожные дефекты. Появляется резкий гнилостный запах — это очень характерный признак, на который обязательно нужно реагировать. Влажная диабетическая гангрена — часто это сочетание ишемии (нехватки кровоснабжения) и агрессивной анаэробной инфекции, которая развивается в бескислородной среде. Если сухая гангрена (мумификация) может ждать, то влажная не терпит отлагательств. Токсины попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию, и риск в такой ситуации — потеря ноги.
Третий «флаг» — острая ишемия. Нога внезапно становится холодной, бледной или синюшной, кожа приобретает мраморный оттенок. Резко возникает сильная боль, пропадает пульсация, теряется чувствительность. Нога становится «ватной», на нее невозможно опереться. Это связано с острым тромбозом на фоне атеросклероза, который часто сопровождает диабет и поражает сосуды.
Эти три состояния требуют экстренной госпитализации.

— Если у пациента появился один из этих признаков, куда ему обращаться? Любой хирург сможет помочь?

— Проблема диабетической стопы очень обширна, и не все хирурги имеют достаточный опыт работы с этой патологией. Я бы советовал обращаться в специализированные центры спасения конечностей. Там работают мультидисциплинарные команды, которые знают все алгоритмы: от сосудистой хирургии до пересадки кожи. Это дает максимальный шанс сохранить ногу и вернуть человеку качество жизни, даже в сложных запущенных случаях.

— При таких признаках есть шанс сохранить ногу? Что конкретно делают хирурги, чтобы ее спасти?

— Первое, что мы делаем, — хирургически вскрываем и дренируем очаг инфекции, убираем мертвые ткани. Вторым этапом восстанавливаем кровоток — эндоваскулярно или в ходе открытой операции. Когда убрали очаг и восстановили кровоток, появляется шанс на заживление и спасение ноги. Если же человек поступает уже с омертвевшей стопой, которая стала источником агрессивной инфекции в общем кровотоке, это уже показания к ампутации. В такой ситуации наша задача — постараться сделать ее на том уровне, который позволит поставить удобный протез и максимально сохранить человеку качество жизни.

Удастся ли избежать ампутации, напрямую зависит от скорости начала оказания медицинской помощи. Вот конкретный пример из практики: весной ко мне поступил мужчина 45 лет. За неделю до этого он разбил стекло и когда убирал осколки, один из них, совсем маленький, попал в подошву стопы. Он его вытащил, обработал рану, но не заметил, что часть осколка осталась внутри. А главное — он не знал, что у него диабет! Больной приехал к нам, когда нога уже распухла до колена, началась обширная диабетическая флегмона.

Мы оперативно вскрыли и дренировали очаг инфекции, полностью обследовали пациента, была назначена мощная антибактериальная терапия, потребовались вакуум-терапия и пересадка кожи. Лечение заняло почти 5 месяцев и в итоге нам удалось сохранить пациенту ногу. Если бы он вовремя не обратился за квалифицированной помощью, с большой вероятностью ему бы ампутировали ее на уровне бедра.

— Часто ли люди не знают о своем диабете и приходят уже с такими осложнениями?

— К сожалению, это не редкость. Человек иногда живет обычной жизнью, работает, не проходит диспансеризацию и узнает о своем диагнозе, например, уже в реанимации. Поэтому я настоятельно рекомендую всем, особенно людям старше 40 лет и тем, у кого есть лишний вес, регулярно проверять уровень глюкозы в крови. Это базовый анализ, который входит в стандартную диспансеризацию.

— Получается, что для человека с диабетом даже обычная мозоль или порез — это входные ворота для инфекции?

— Абсолютно верно. Любая трещина на коже, любое повреждение — уже раневой дефект. Поэтому даже обычный салонный педикюр для человека, страдающего диабетом, несет высокий риск. Мастер не может оценить глубину воздействия инструментами, потому что у пациента нет болевого синдрома. Срезание мозолей, обрезание кутикулы, распаривание в горячей воде — все это может создать открытые раны. А из-за того, что кровоток нарушен, а иммунитет ослаблен — любая царапина может долго не заживать, превращаясь в трофическую язву.

— Что же тогда делать с мозолями, натоптышами и вросшими ногтями? Неужели их нельзя убирать?

— Можно, но тактика радикально меняется. Главная цель для человека с диагнозом диабет — не красота, а сохранение целостности кожи. Категорически нельзя срезать мозоль лезвием, использовать металлические терки и пластыри с салициловой кислотой (это прямой путь к открытой ране).

Вместо этого нужно ежедневно осматривать стопы, особенно подошву — через зеркало или с помощью родственников. Мыть ноги следует без распаривания, а температуру воды проверять локтем, а не ногой (потому что при полинейропатии чувствительность к температуре тоже отсутствует). После мытья кожу нужно мягко вытирать насухо, особенно между пальцами, и увлажнять специальными средствами.

Механическую обработку мозолей и вросших ногтей стоит доверять только подологу — специалисту по медицинскому педикюру. В его кабинете используются стерильные инструменты и специальные фрезы, которые не срезают кожу до кровоточивости. И главное помнить, что если под мозолью появилось темное пятно, она покраснела или начала мокнуть — это повод для немедленного обращения к хирургу.

— Что бы Вы посоветовали помнить каждому человеку с диабетом?

— Главное правило: осматривайте ноги каждый день. Любое изменение цвета, формы, температуры, появление раны или запаха — это сигнал к действию. Не пытайтесь лечиться самостоятельно, не делайте педикюр в салоне красоты, не распаривайте ноги в горячей воде. И, конечно, важно держать под контролем уровень глюкозы в крови, ведь именно стойкая гипергликемия запускает те самые процессы, которые разрушают нервы и сосуды. Регулярный самоконтроль и наблюдение у эндокринолога — это база, без которой все остальные меры теряют смысл.

Изображение от fabrikasimf на Magnific